| 申込者名 (代表者名) | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||
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| 住所 | ||||
| TEL | 自宅 | − − | 携帯 | − − |
| 希望使用日時 | 平成 年 月 日 ( ) 午前・午後 時 分〜 | |||
| 平成 年 月 日 ( ) 午前・午後 時 分迄 | ||||
| 使用内容 | 活動ミーティング・演奏・教室・その他 詳細を下記に必ず記入して下さい。 | |||
| ( ) | ||||
| 使用人数 | 人 | |||
| 決定使用日時 | 平成 年 月 日 ( ) 午前・午後 時 分〜 | ||
|---|---|---|---|
| 平成 年 月 日 ( ) 午前・午後 時 分迄 | |||
| 使用許可 | 可 ・ 否 | ||
| 担当者名 | 印 | 出張所長名 | 印 |
★ 受付者は、受付者記入欄に記載後、コピーを申込者に控えとして配布。